신 청 대 상 학 생
대 학 명	서울대학교	단과대학
학 과		학 년
학 번		성 적
성 명		졸업고교
생년월일			성 별
연락처(전화)
학교 주소
집 주소
※ 신입생은 수능성적 기재, 재학생은 대학성적 기재 국어( )등급, 수학( )등급, 영어( )등급 / ( )/4.3
보 호 자 (부)
성 명
생년월일
집 주 소
근 무 처
연락처 (전화)
보 호 자 (모)
성 명
생년월일
집 주 소
근 무 처
연락처 (전화)
위 학생은 함안군 내 고등학교의 졸업(예정)생으로서 남호(조필제) 특지 장학생 신청자격을 갖춘 자이므로 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (인)
재단법인 함안군장학재단 이사장 재단법인 관악회 남호(조필제) 특지장학회 귀하

장학생 신청서